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文 | 小直
肺癌是人类健康危害最大的恶性肿瘤之一，早发现、早诊断和早治疗仍然是目前提高肺癌生存率的有效方法。目前随着CT的普及，特别是开展CT筛查肺癌之后，越来越多的 肺结节 被发现。据统计，每500个胸部体检的人中就有1个被发现有肺结节，而这其中90%的人没有任何表现。
不少朋友在做肺部CT体检时发现了肺部磨玻璃样结节，不仅是 中老年人 ，还有 年轻人 。其中有些接受手术切除后诊断为肺癌……
部分心理承受能力差的朋友觉得诊断出肺结节就是扣上肺癌的帽子，心态瞬间崩了，从此生活就没指望了……
实际上， 检查手段更先进 是肺结节的高检出率的原因，导致更多微小的肺部病变都能被发现。而肺结节与多种疾病相关，所以检出肺结节不能轻易的和肺癌划上等号！
肺部结节出现的原因是什么？
从临床实践来看，肺结节检出率非常高。
先解释一下肺部结节，肺结节是指在肺实质内而不属于正常肺组织的结节状阴影，直径小于3厘米，其中直径小于1厘米的称之为小结节，直径小于3毫米的称之为微结节，而大于3厘米的我们称之为肿块。肺结节可以表现为单独一个，也可以是多个。 80%-90%以上的肺结节都是良性的 ，比如说肺的良性肿瘤、肺炎、肺结核、肺动静脉畸形、陈旧性病灶等，当然也有一部分结节是恶性的，而少数肺良性结节在随访的过程中可能会出现恶变。
肺结节检出率高，主要有四点原因：
1.从解剖结构而言， 肺与外界直接相通 ，空气中的粉尘、病菌等都有可能直接吸入肺内，因而 肺的疾病谱非常广 ，这些疾病都会导致肺结节的形成，很多时候患者疾病好了，肺结节留了下来。
2. 肺天然对比度好 ，可以很早发现病灶。通俗点来讲，肺内几乎都是空气，肺内一旦出现病变，密度就会增高，高于正常的肺组织，这时病变组织和正常组织存在较好的密度对比，因此肺内出现结节很容易早期发现；而别的器官，比如肝、肾、肠道等，本身就是软组织密度，即使其内出现病变，由于缺乏密度对比，也就很难早期发现（相对于肺而言）。
3. 影像检查设备的进步 ，扫描层厚越来越薄，发现的病灶越来越小。
4. 医生诊断能力的提高 ，特别是人工智能辅助软件的推出，发现了以往单纯依靠人眼不易发现的肺部结节，进一步提高了肺结节的检出率。
肺结节可分为三类： 实性结节、纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节 。
而磨玻璃结节英文简称为GGN， 磨玻璃密度 指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影，从观感上可以简单认为是在肺里遮了一块 磨砂玻璃 。根据结节是否含有实性成分，又有伴有实性成分的 混合磨玻璃结节 、 纯磨玻璃结节 之分。按病理性质，磨玻璃结节可以是良性病变如局灶纤维化、炎症或出血等，或者是癌前病如非典型腺瘤样增生、原位腺癌。
提醒：对于实性结节而言： 直径≤6mm 实性小结节绝大部分良性，恶性概率小于1%；结节越大，恶性概率越大。
需要注意的是， 持续存在磨玻璃结节大部分为癌前病变（原位腺癌或不典型腺瘤样增生） ，但生物学行为相对惰性。文献报道6mm以下的磨玻璃结节，长大成为浸润性肺腺癌的概率约1%，且需要相当长的时间（一般是3.6年）；在此任何时间点手术，患者预后都是一样的，术后五年生存期100%，且早期手术患者并没有额外获益，所以长时间随访观察并不会延误治疗。
肺结节和肺癌究竟什么关系？
肺内多种疾病都会形成结节，良性肺结节主要有 炎性肉芽肿（如结核、真菌）、肺内淋巴结、错构瘤 等；恶性结节主要有 原发性肺癌或肺内转移癌 ，它们是癌细胞的生长不受抑制大量增殖形成的。肺是其它部位恶性肿瘤最常见的转移靶器官，既往有肿瘤病史的患者发现肺结节后需要加倍小心。
统计表明，在检出的肺部小结节中，3mm以下的结节癌变可能性仅0.2%，5mm以下的磨玻璃结节患者中（随访五年以上），有10.3%的患者结节出现了生长的情况，仅0.9%病理证实为浸润/微浸润腺癌。
但在直径在8–20mm的结节，癌变的可能性升至18%。因此，对于体检时无意发现的“肺内小结节”，不必过度恐慌，但也不可轻视，毕竟小结节中仍存在一定比例的早期肺癌可能，及时就医以及定期的 低剂量CT 检查显得尤为重要。
发现结节了怎么办？如何应对？
首先要明确的是 肺结节不等于肺癌或早期肺癌，不必过度焦虑，过度惊慌不可取但置之不理也不可取 。过度惊慌会影响生理和免疫功能，诱发疾病；置之不理会延误病情而失去最佳治疗时机。发现肺结节了应该带上详细的影像资料及病史到医院就诊，可以进一步做一些检查，如详细的体格检查、血里面的肿瘤标志物、痰里面找肿瘤细胞等，如经济条件好的患者还可以做PET/CT检查，如高危患者，可经纤维支气管镜、CT引导下肺穿刺活检组织以明确诊断。
经过详细的检查，患者一般有三种选择：
1、口服抗生素后短期复查
肺炎或不典型肺炎表现为肺结节的很多，很多患者经过短期口服抗生素治疗后肺结节就消失或明显变小。特别是首次发现磨玻璃结节，抗生素治疗尤为重要。
2、密切随访
密切随访犹如警察盯嫌疑人，得通过长期的观察最后确定对方的好坏，CT检查就是那个警察，而肺结节就是那个嫌疑人。判断的方法就是在一段时间内再次做CT检查（最好是薄层CT），与之前的CT进行对比，判断大小、密度、位置等是否出现变化，良性结节一般在长期随访中均不会出现变化，而恶性结节可以在短期内显著生长。具体随访间隔的时长应由经诊医生根据病史及检查结果综合判断，肺癌高危结节应该缩短随访时间。大多数结节在两年内未长大的话，考虑为良性结节或低度恶性，但部分结节如磨玻璃结节应该增加随访年限。
3、手术切除
手术切除是恶性肺结节目前最好的根治手段。对于不能明确诊断且高度怀疑肺恶性肿瘤患者可考虑手术治疗，目前常用的术式为经胸腔镜下肺楔形切除术，创伤小、愈合快、对生活影响小。患者一方面不要过度担心手术治疗，另一方面仍需谨记，大部分肺结节是良性的，切勿因过度焦虑而造成过度治疗。
所谓的肺结节 ,是指影像学表现为直径小于或等于30 mm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大或胸腔积液。
大于3厘米的肺部阴影，我们称为 肺部肿块 ，恶性的概率 50%；对于大于3厘米的肿块，我们比较容易定性，一般通过以下途径：
1、如果肿块靠近支气管，可以应用支气管镜进行活检、或气管刷进行刷检，检查的准确率还是很高的，一旦取得病理确诊为肿瘤，就没有什么怀疑的；但对于没有确诊的，要考虑是否取得标本不足，或部位不够深等原因造成的假阴性，如果排除这些情况，考虑良性的，可以根据结果给予诊断性治疗，或直接手术切除。
2、如果肿块靠近胸壁，我们可以采用CT或超声引导下的穿刺活检，取得的病理标本，可以明确诊断，还可以足够送基因检测，指导是否适合靶向治疗。
3、如果肿块位于肺中部，气管镜和穿刺都不能取得病理的情况下，如果纵膈淋巴结有肿大，我们可以通过超声气管镜引导下进行穿刺活检，活检取得的组织送病理检查。
如果没有淋巴结肿大，而影像结果支持肿瘤的诊断，多可以直接采用手术切除，既达到诊断的目的，同时也达到治疗的目的。
而对于肺部结节，对于较大的结节，如果能够通过以上途径取得诊断的，按照病理结果进行治疗。
对于较小的结节，以上手段都不能取得病理诊断的我们可以采取以下方式进行诊疗：
1、微小结节 5毫米； 恶性率 1%；其中 小于4mm的结节少有恶变倾向。每年进行一次高分辨CT检查，动态观察结节变化，如果明显增大，可以进行短时间的复查，根据结果选择是否手术切除。如果短时间内没有明显变化，可以继续观察，有报道，惰性结节可以保持20余年无变化，最终手术切除，病理为细支气管肺泡癌。对于治疗效果几乎没有影响。
2、 小结节5-10毫米； 恶性率6% 28%；其中5-8mm结节，建议短期内动态观察，如果结节有明显变化，可以考虑手术切除治疗，如果没有明显变化，可以逐渐延长复查时间。对于8-10mm结节如果有恶性征象，建议采取更加积极的手术治疗，如果没有恶性征象，建议可以继续观察，如果逐渐减小消散，将来只要正常进行体检即可。
3、肺结节10-30毫米； 直径在10-20mm肺癌概率10%-20%左右；直径 20 mm恶性率30%-40%；此种情况，如果可以经过气管镜、CT或超声穿刺活检、或超声气管镜活检取得病理诊断的，可以按照诊断结果采取治疗。如果不能取得明确诊断的，可以根据影像学检查结节的特征，如可以基本断定为良性者，可以先给予诊断性治疗。如恶性可能性大者，建议给予积极的手术治疗。
对于 肿块伴有胸水 的病人，如无法取到病理诊断的患者，可以进行抽取胸水，进行脱落细胞检查，但该检查阳性率较低，约为20%左右，建议多次送检查，以提高阳性率。
PET-CT是否可以用来诊断肺癌呢？
这里告诉您，PET-CT诊断肿瘤的原理是，根据肿瘤细胞能够吸收一种特异的物质（2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖,通常简称为18F-FDG或FDG）。但实际上结核、炎症时也会出现阳性情况。所以说，PET-CT只能判断该肿块是肿瘤的可能性大小，不能确切诊断肿块的性质。
而且在肺结节诊疗指南中也建议：PET-CT对纯磨玻璃结节或实性成分小于8毫米的混合磨玻璃结节无明显优势；对于大于8毫米的实性结节无法确定良恶性时可以考虑。
总结， 对于发现肺部结节时，一定要提高重视程度，每个人都不是孤军奋斗，只要您把信任交给我们，就有一个团队在为您的肺保驾护航。我们 肺结节多学科诊疗小组（MDT） 随时为您解忧。
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